FORM SKRINING JATUH PASIEN RAWAT JALAN

Layanan Kesehatan

Form Skrining Jatuh Pasien Rawat Jalan

Form ini digunakan untuk melakukan skrining risiko jatuh pada pasien rawat jalan. Mohon mengisi data dengan lengkap dan benar.

Nama Pasien *

Umur *

Tanggal Kunjungan *

No. Telp

Berikan tanda centang (✔) pada jawaban yang sesuai.

Pertanyaan	Ya	Tidak
Apakah Anda berusia 60 tahun ke atas?
Apakah Anda pernah jatuh dalam 6 bulan terakhir?
Apakah Anda menggunakan alat bantu jalan (tongkat, kursi roda, atau bantuan orang lain)?